Fiche Renseignements INTRA 2011

SNUEP SYNDICAT NATIONAL UNITAIRE POUR L'ENSEIGNEMENT PROFESSIONNEL

FICHE SYNDICALE DE MUTATION

MOUVEMENT INTRA-ACADEMIQUE

ACADEMIE DE ROUEN

M. Mme Mlle Nom : ..………...….……… Nom de JF : ..….........……… Prénom : ..……..........………

Date de naissance : ………………………

Adresse : .………………………………………………………………………………………………..........

...............................……….......... E-Mail : …………...………………………………………………….

Affectation Ministérielle Actuelle : ....………………………………………………………………………….

Vous êtes : (rayer les mentions inutiles)

TITULAIRE : en situation en Congé parental en Disponibilité en Détachement en TOM ou CFC

STAGIAIRE : IUFM en situation en Formation Continue
depuis le : …………….................................................

Vous avez déposé un dossier : médical social

Votre conjoint :

Profession : ………………………………………………………………………………………………...............

Adresse professionnelle: .………………………………………………………………………………….….......

Département : ................……………………………………………………………………………………..…....

Commune de résidence privée : ……………………………………………………………………………..…...

Département : ............…………………………………...……………………………………….......………........

Pièces justificatives à transmettre au SNUEP‑FSU, mais aussi et surtout à l'administration en même temps que votre confirmation de demande de mutation.

Attention, l'absence d'une pièce justificative entraîne la perte de la bonification correspondante

Situation familiale

Rapprochement de conjoint :

photocopie du livret de famille ou extrait d’acte de naissance des enfants
certificat de mariage avant le 01.09.2010
certificat de grossesse délivré au plus tard le 01.01.2011
attestation du tribunal pour PACS avant le 01.09.2010

Pour les personnes vivant en concubinage :

photocopie du livret de famille
extrait d'acte de naissance mentionnant la date de reconnaissance de l'enfant
certificat de grossesse délivré au plus tard le 01.01.2011 et attestation de reconnaissance anticipée antérieur au 01.01.2011

APU : (Autorité Parentale Unique) au 01.09.2010

décision de justice confiant la garde de l'enfant
extrait d'acte de naissance de l'enfant ou photocopie du livret de famille

Situations particulières :

arrêté de reclassement pour les stagiaires
arrêté de titularisation ou attestation de l'IUFM
dernier arrêté de mesure de carte scolaire
si vous êtes en ZEP depuis au moins 3 ans : attestation de l'établissement
tout arrêté justifiant de votre situation administrative

Pour tous :

attestations récentes et postérieures au 01/01/2011 de l'activité professionnelle du conjoint ( ou attestation récente d’inscription à l’ex l'ANPE si c’est le cas + une attestation de la dernière activité professionnelle).

Autorisation à signer afin de respecter les obligations fixées par la CNIL.

"Je souhaite que le SNUEP-FSU me communique toutes les informations concernant ma carrière, je l'autorise à faire figurer les renseignements ci‑joints dans des fichiers informatiques, et ce dans les conditions fixées par la loi n°78/7 du 6/01/78, dont les articles 26 et 27 me donnent droit d'opposition, d'accès et de rectification aux informations me concernant."

Date :

Signature:

Ces fiches sont à retourner complétées recto verso au SNUEP‑fsu :

SNUEP-FSU

4 rue Louis POTERAT

76100 ROUEN